Приложение N 6а

к пункту 13 "а" и "б" Инструкции

об организации обязательного

государственного личного

страхования работников налоговых

органов, утвержденной

Приказом Министерства РФ

по налогам и сборам

от 19 ноября 1999 г. N АП-3-20/368

                                        В ____________________________

                                            (наименование страховой

                                                 организации)

                                        ______________________________

                                                   (адрес)

                                        ______________________________

                                        от __________________________,

                                                проживающей по адресу:

                                        ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате  мне страховой суммы в

связи с несчастным случаем, произошедшим _____________________________

______________________________________________________________________

     Ранее не получала страховую сумму.

     Выплату прошу произвести через __________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия листка нетрудоспособности.

     2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.

     3. Справка о среднегодовом заработке.

     4. Акт о несчастном случае.

"___"___________ ____ г.

Подпись заявителя: _______________/__________________/

                                       (Ф.И.О.)

Заверяю: ____________________________________________

                  (должность и подпись)

     М.П.