Приложение N 1

к Инструкции,

утв. Приказом Минюста РФ

от 13.04.2006 N 114

ОБРАЗЕЦ

                                       В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                             От __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего(щей) по адресу: ________

                                 телефоны: служебный _____________

                                           домашний ______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

                     (указывается родственное отношение погибшего

__________________________________________________________________

             (умершего), его фамилия, имя, отчество)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

                                                       получал(а),

__________________________________________________________________

                          не получал(а)

    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

                      (указываются номер лицевого счета,

__________________________________________________________________

                       реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

   филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________

                                                        (фамилия и

                                                         инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

                                          (указывается супруг(а),

__________________________________________________________________

            дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)

__________________________________________________________________

           либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

  (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2

__________________________________________________________________

                           Инструкции)

Дата                          Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________ заверяю.

__________________________________________________________________

  (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

                 уголовно-исполнительной системы)

    М.П.                                  Дата ___________________

  (печать)