Заявление лица, страдающего психическим расстройством, об отказе от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки

_______________________________________
(наименование лечебной медицинской
организации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. лица, страдающего
психическим расстройством)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки
Я, ____________________________________________________, в соответствии
(Ф.И.О. полностью лица, страдающего психическим
расстройством)
с  абз. 8 ч. 2 ст. 5  Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992 N 3185-1
"О психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при ее  оказании",
заявляю  об  отказе  от  использования меня в  качестве  объекта  испытаний
методов профилактики (или: диагностики, лечения и медицинской реабилитации,
лекарственных препаратов для  медицинского  применения,  специализированных
продуктов лечебного питания  и  медицинских изделий,  научных  исследований
или обучения, фото-, видео- или киносъемки) ______________________________.
Врачом-психиатром ___________________________________ в доступной форме
(Ф.И.О. врача)
до  меня  доведена  информация об использовании  меня  в  качестве  объекта
испытаний  методов профилактики  (или:  диагностики,  лечения и медицинской
реабилитации,  лекарственных   препаратов  для   медицинского   применения,
специализированных  продуктов  лечебного  питания  и  медицинских  изделий,
научных  исследований   или   обучения,  фото-,   видео-  или  киносъемки),
связанном  с  этим  риске, возможных последствиях, а также о предполагаемых
результатах.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
_______________________/_____________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)

"___"__________ ____ г.

Врач:
_______________________/_____________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)