Заявление лица, страдающего психическим расстройством, об отказе от предлагаемого лечения (или: о прекращении лечения)

_____________________________________
(наименование лечебного медицинского
учреждения)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. лица, страдающего
психическим расстройством)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
адрес электронной почты: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от предлагаемого лечения
(или: о прекращении лечения)

Я, ____________________________________________________, в соответствии
(Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством)
с  ч.  1  ст.   12  Закона  Российской   Федерации  от 02.07.1992  N  3185-1
"О психиатрической помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при  ее  оказании",
отказываюсь от предлагаемого (проводимого) лечения, а именно: _____________
__________________________________________________________________________.
(указать предлагаемое (проводимое) лечение)
Врачом-психиатром ____________________________ мне разъяснены возможные
(Ф.И.О. врача)
последствия отказа от предлагаемого лечения (прекращения лечения).

"___"__________ ____ г.

_____________ ____________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Врач-психиатр:
_____________ ____________________
(подпись)         (Ф.И.О.)