Заявление лица, страдающего психическим расстройством (или: его представителя), о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания

В ______________________________________
(наименование стационарного учреждения
социального обслуживания)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания
Заявитель страдает психическим расстройством _________________________,
(диагноз или симптомы)
что подтверждается _______________________________________________________.
Вариант. Заявитель является законным представителем лица, страдающего психическим расстройством ____________________.

Заключением врачебной комиссии с участием врача-психиатра от "__"___________ ____ г. N _____ заявитель (лицо, страдающее психическим расстройством) признан(о) нуждающимся в помещении в специализированное стационарное учреждение социального обслуживания.
Оснований для решения в судебном порядке вопроса о признании заявителя (или: лица, страдающего психическим расстройством) недееспособным нет.
В соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" основаниями для помещения в стационарное учреждение социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, и заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра, для лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно подать личное заявление, - решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в ином стационарном учреждении социального обслуживания, а в отношении дееспособного лица - также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.
На основании вышеизложенного и в соответствии с ч. 1 ст. 41 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит поместить его (или: представляемого ____________________) в специализированное стационарное учреждение социального обслуживания.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие наличие заболевания у заявителя (или лица, страдающего психическим расстройством) (при наличии).
2. Доверенность или иные документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________/_______________
(подпись)       (Ф.И.О.)