Заявление лица, страдающего психическим расстройством, о согласии на использование в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки

_______________________________________
(наименование лечебной медицинской
организации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. лица, страдающего
психическим расстройством)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес эл. почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на использование в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, фото-, видео- или киносъемки
Я, ____________________________________________________, в соответствии
(Ф.И.О. лица, страдающего психическим расстройством)
с  абз. 8 ч. 2 ст. 5  Закона  Российской  Федерации  от 02.07.1992 N 3185-1
"О  психиатрической  помощи  и  гарантиях  прав  граждан  при ее оказании",
заявляю  о  согласии на использование  меня  в качестве  объекта  испытаний
методов   профилактики   (или:    диагностики,   лечения   и    медицинской
реабилитации,  лекарственных   препаратов   для   медицинского  применения,
специализированных  продуктов  лечебного  питания  и  медицинских  изделий,
научных  исследований  или обучения, фото-, видео- или киносъемки) ________
__________________________.
Врачом-психиатром ___________________________________ в доступной форме
(Ф.И.О. врача)
до меня доведена  информация  об  использовании  меня  в  качестве  объекта
испытаний  методов профилактики (или:  диагностики,  лечения и  медицинской
реабилитации,  лекарственных   препаратов   для   медицинского  применения,
специализированных  продуктов  лечебного  питания  и  медицинских  изделий,
научных   исследований   или   обучения,  фото-,  видео-  или  киносъемки),
связанном с этим риске, возможных последствиях, а  также  о  предполагаемых
результатах.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
_______________________/__________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)

"___"__________ ____ г.

Врач:
_______________________/__________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)