Заявление лица, участвовавшего в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, о возмещении стоимости утраченного (или поврежденного) имущества

____________________________________________
(наименование федерального органа
исполнительной власти)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении
мероприятия по борьбе с терроризмом)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление о возмещении стоимости утраченного (или: поврежденного) имущества
"___"________ _________ г. во   время участия в мероприятии по борьбе с
терроризмом было уничтожено (или: повреждено) следующее имущество: ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении мероприятия по борьбе
_____________, что подтверждается ____________________________.
с терроризмом)
Стоимость утраченного (или: поврежденного) имущества составляет ________ (__________) рублей, что подтверждается _____________________________.
(Вариант:
Расходы на восстановление (ремонт) имущества составили ________ (__________) рублей, что подтверждается __________________________________.)
В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 06.03.2006 N 35-ФЗ "О противодействии терроризму" и Правилами возмещения лицу, принимавшему участие в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом, стоимости утраченного или поврежденного имущества, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.03.2008 N 167, просьба возместить стоимость утраченного (или: поврежденного) имущества в размере ________ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт утраты или повреждения имущества.
2. Постановление органов дознания или предварительного следствия, либо приговор суда или судебное постановление, либо иные установленные законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие наличие причинной связи между участием владельца имущества в осуществлении мероприятия по борьбе с терроризмом и утратой или повреждением его имущества в результате этого мероприятия.
3. Документы, подтверждающие принадлежность имущества, его состав, расходы на восстановление поврежденного имущества, размер уценки имущества вследствие его повреждения, стоимость утраченного имущества (при их наличии).
4. Документ, подтверждающий расходы владельца имущества по оплате услуг, связанных с проведением оценки имущества, составлением смет и калькуляцией затрат на восстановление (ремонт) поврежденного имущества.
5. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)