Заявление лица, принимавшего участие в осуществлении мероприятий по борьбе с терроризмом и получившего ранение, не повлекшее за собой наступление инвалидности, о выплате единовременного пособия

____________________________________________
(наименование федерального органа
исполнительной власти)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении
мероприятий по борьбе с терроризмом)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о выплате единовременного пособия

"___"________ ____ г. _________________________________________________
(Ф.И.О. лица, участвовавшего в осуществлении мероприятий
_________________________________ во время участия в мероприятиях по борьбе
по борьбе с терроризмом)
с терроризмом было получено следующее увечье (ранение): ___________________
_________________________, что подтверждается _____________________________
________________________________.
В соответствии с ч. 4 ст. 21 Федерального закона от 06.03.2006 N  35-ФЗ
"О противодействии терроризму" и Правилами возмещения  вреда,  причиненного
жизни и   здоровью    лиц в связи    с  их участием в борьбе с терроризмом,
утвержденными    Постановлением    Правительства    Российской Федерации от
21.02.2008 N 105, просьба выплатить единовременное пособие в  размере   ста
тысяч рублей в следующем порядке: ________________________________________.

Приложения:
1. Документы,    подтверждающие    причинение   вреда здоровью (увечье,
ранение).
2. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)