33727
Приложение N 5
к Инструкции об особенностях организации
оказания медицинской помощи в медицинских
организациях войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том числе
при санаторно-курортном лечении,
утвержденной приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444
Рекомендуемый образец
Председателю санаторно-
отборочной комиссии1
(воинское (специальное) звание,
фамилия и инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевки в санаторий
(указывается количество путевок)
:
(указывается профиль санатория)
мне,
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (полностью,
отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации, уволенного с военной службы (службы)
,
в войсках национальной гвардии Российской Федерации (из внутренних войск)
супруге (супругу) ,
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии)
ребенку
(фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),
,
число, месяц, год рождения)
лицу, находящемуся на иждивении
(фамилия, имя, отчество (полностью,
отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ, подтверждающий
,
факт нахождения на иждивении)
в 20 г.
(указать месяц)
Медицинские справки и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), прилагаю.
Санаторно-курортное лечение получил(а) в году.
Имею льготы
(указываются в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Контактный телефон:
(подпись) (инициал имени и фамилия)
" " 20 г.
Оборотная сторона
Решение СОК: на основании протокола N от " " 20 г.
предоставить путевку(и) N в
(наименование санатория)
с " " 20 г. из расчета:
25% стоимости путевки
|
|
50% стоимости путевки
|
|
|
|
|
|
100% стоимости путевки
|
|
бесплатно
|
|
|
Председатель СОК
(подпись) (инициал имени и фамилия)
" " 20 г.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отрыва
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные документы, подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях войск национальной гвардии Российской Федерации (санаторно-курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.
Секретарь СОК
(подпись) (инициал имени и фамилия)
" " 20 г.
1 Далее - "СОК".