Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр дерматовенеролога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата _______________ Жалобы: нет, _________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматологический статус: Видимые слизистые - Цвет - обычный, бледный,
синюшный, патологические изменения - нет, патологические изменения - есть
___________________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, желтушный, серый;
Влажность - обычная, сухая, повышенная;
Эластичность: нормальная, снижена;
Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен;
Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены __________________
Придатки кожи: волосы - не изменены, изменены __________ Ногтевые пластинки
- не изменены, изменены ___________________________________________________
Дермографизм: нормальный, красный, красный разлитой, стойкий белый,
смешанный, уртикарный, белый, неразлитой, нестойкий, разлитой, стойкий,
розовый;
Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть __________________________
Высыпания: нет, есть; Локализация - по всему телу, в воротниковой зоне, на
груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в
промежности, на руках, на ногах;
Характер высыпаний: (цвет, границы, форма, очертания, поверхность,
консистенция) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат _________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835