Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (оформляется в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов)

Приложение N 5 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников едеральной противопожарной службы (в ред. Приказа МЧС России
от 11.04.2012 N 205)

Угловой штамп                                      В страховую компанию
спасательного воинского                            ________________________
формирования, (учреждения,                         ________________________
организации) МЧС России

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий  (проходивший)  военную  службу, службу,  призванный  на военные
сборы (нужное - подчеркнуть) в ____________________________________________
(указывается подразделение МЧС России)

-----------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
----+---+---+----

(зачеркнуть нужный квадрат:
1 - центральный аппарат МЧС России;
2 - спасательные  воинские  формирования  МЧС  России,  войска  гражданской
обороны, военные сборы;
3 - подразделения   федеральной   противопожарной  службы  (за  исключением
договорных подразделений федеральной противопожарной службы);
4 - договорные подразделения федеральной противопожарной службы)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или
легкое  увечье  (ранение,  травма,  контузия);  уволен  с  военной  службы,
службы,  освобожден  от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно
годным  к  военной  службе,  службе  (нужное - подчеркнуть)  при  следующих
обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события
___________________________________________________________________________
по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),
решения суда)
1. Исключен.
2. Уволен или нет с военной службы, службы
___________________________________________________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  марта  1998 г.  N  52-ФЗ "Об
обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего
состава   органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной
противопожарной  службы,  органов  по  контролю  за  оборотом наркотических
средств   и   психотропных   веществ,   сотрудников  учреждений  и  органов
уголовно-исполнительной системы".

Командир спасательного воинского
формирования (начальник учреждения,
руководитель организации) МЧС России ___________      (___________________)
(подпись)        (фамилия, инициалы)

Начальник финансового
подразделения                        ___________      (___________________)
(подпись)        (фамилия, инициалы)

МП



Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)