zapis-akta-ob-usynovlenii
Приложение N 30
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ │ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
1. Фамилия │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
2. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
3. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
4. Дата рождения "__" __________ года│"__" _______________ года
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
5. Место рождения │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" ______________ года
номер записи акта _____________________________________________
о рождении (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ │ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
7. Фамилия │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
8. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
9. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
10. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
11. Национальность │
(графа заполняется при наличии │
сведений о национальности в │
записи акта о рождении или в │
свидетельстве о рождении ребенка) │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
12. Фамилия │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
13. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
14. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
15. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
16. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
усыновителей (усыновителя)) │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
17. Место жительства │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
18. Дата составления и запись акта N ___ от "__" ___________ года
номер записи акта __________________________________________
о заключении брака (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
19. Основание для государственной решение суда об установлении
регистрации усыновления: усыновления ребенка
____________________________________
(наименование органа суда)
от "__" ___________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)
ребенка
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
21. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
22. Выдано свидетельство серия __________ N ________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
23. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов Специалист __________________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────