zapis-akta-ob-ustanovlenii-ottsovstva
Приложение N 32
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Образец бланка
размером 210 x 148 мм
Утвержден
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. N 194
Стр. 1
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
1. Фамилия │2. Имя
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
3. Отчество │4. Пол
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
5. Дата рождения "__" ____________________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Место рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _____________ года
номер записи акта __________________________________________
о рождении (наименование органа ЗАГСа)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Фамилия, имя, отчество
после установления отцовства
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
9. Фамилия │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
10. Имя │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
11. Отчество │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
12. Дата рождения "__" __________ года│ "__" _______________ года
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
13. Место рождения │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
Стр. 2
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ │ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
14. Гражданство │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
15. Национальность │
(графа заполняется по желанию │
заявителя) │
───────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────
16. Место жительства │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке,
от "__" __________________ года
________________ ______________
(подпись матери) (подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__" _______________ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта
признания отцовства (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
(наименование суда)
от "__" _______________ года
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
18. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя _____________________
(подпись)
───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────
19. Выдано свидетельство │серия ________ N _____
серия ________ N _____ │
───────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────
20. Иные сведения и служебные отметки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Печать органа записи актов Специалист __________________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния ________________
(подпись)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────