Справка о страховом случае приложение к договору обязательного страхования жизни здоровья пациентов

Справка о страховом случае (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3

к Договору от "___"________ ___ г.
_____

                                                    В страховую организацию

                                      от _______________________________,

                                            (наименование организации)

                                      адрес: ___________________________,

                                      ИНН ______, КПП ___, ОГРН _________

                                         телефон: _______________________

                                         эл. почта: _____________________

                                Справка

                          о страховом случае

  Сообщаю, что вследствие клинических исследований _____________________,

                                    (наименование медицинского препарата)

проводимых в ____________________________________________________________ с

         (наименование, адрес, ИНН, КПП, ОГРН организации-исследователя)

"___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. на основании разрешения <*> от

"___"________ ___ г. N ___, _______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)

умер(ла) "___"________ ___ г.

  Варианты:

  1) состояние здоровья _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)

ухудшилось, и ему (ей) установлена инвалидность I (II или III) группы;

  2) состояние здоровья _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество застрахованного пациента)

ухудшилось в форме _________________, что не повлекло за собой установления

                     (диагноз)

инвалидности.

  Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в

соответствии с Федеральным законом "Об обращении лекарственных средств".

  Руководитель                       ___________ ________________________

                                      (подпись)    (фамилия и инициалы)

  М.П.

--------------------------------

<*> Разрешение выдается в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 24.03.2000 N 103 "О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств" (зарегистрирован в Минюсте РФ 05.04.2000 N 2177).