Справка о страховом случае наступившем в связи с полученными сотрудником следственного комитета телесными

Справка о страховом случае, наступившем в связи с полученными сотрудником Следственного комитета телесными повреждениями (иным вредом для здоровья), исключающими возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 7 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                                      Генеральному директору

                                    _____________________________________

                                            (указать страховщика)

                                СПРАВКА

                          о страховом случае

  Сообщаю, что __________________________________________________________

                         (указать должность, специальное звание,

___________________________________________________________________________

                ФИО сотрудника Следственного комитета)

___________________________________________________________________________

причинены   в  связи  с   исполнением   служебных   обязанностей   телесные

повреждения/иной  вред  здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в

дальнейшем профессиональной деятельностью.

  Лист нетрудоспособности, серия ___________ номер __________.

  Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

на  день  причинения  телесного  повреждения   или   иного  вреда  здоровью

составляет ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

  Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______

___________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

  Справка  в  соответствии  с  законодательством   Российской   Федерации

направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае

причинения   сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с  исполнением

служебных  обязанностей  телесных  повреждений или иного вреда здоровью, не

повлиявших   на   способность   заниматься  в  дальнейшем  профессиональной

деятельностью.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели  (смерти),  телесных

          повреждений  или  иного вреда здоровью сотрудника Следственного

          комитета  Российской  Федерации в связи с исполнением служебных

          обязанностей на ___ л.

          2. Копия листа нетрудоспособности на ___ л.

          3. ________________________________________ на ___ л.

Руководитель ______________________________________________________________

           (указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)

                           комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

            (указать следственный орган Следственного  (подпись, фамилия)

                            комитета)

   М.П.