Справка о страховом случае причинение сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных

Справка о страховом случае (причинение сотруднику в связи с исполнением служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной деятельностью)

________________________________________________________________________________



Приложение N 6 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

     Угловой штамп                              Генеральному директору

следственного органа                           ___________________________

Следственного комитета                             (указать страховщика)

                                СПРАВКА

                          о страховом случае

  Сообщаю, что __________________________________________________________

                        (указать должность, специальное звание,

___________________________________________________________________________

               Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

___________________________________________________________________________

причинены  в   связи   с  исполнением   служебных   обязанностей   телесные

повреждения/иной вред  здоровью, не  повлиявшие на  способность  заниматься

в дальнейшем профессиональной деятельностью.

  Лист нетрудоспособности, серия _______ номер _______.

  Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

на  день  причинения  телесного   повреждения  или  иного  вреда   здоровью

составляет ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                         (цифрами и прописью)

  Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______

__________________________________________________________________________.

                         (цифрами и прописью)

  Справка  в  соответствии  с  законодательством   Российской   Федерации

направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае

причинения   сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с  исполнением

служебных  обязанностей  телесных  повреждений или иного вреда здоровью, не

повлиявших  на   способность   заниматься   в  дальнейшем  профессиональной

деятельностью.

  Приложение: 1. Акт   установления  причинной   связи  гибели  (смерти),

              причинения телесных повреждений или  иного  вреда  здоровью

              сотрудника  Следственного   комитета  Российской  Федерации

              с исполнением служебных обязанностей на _____ л.

              2. Копия листа нетрудоспособности на _____ л.

              3. ____________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________

           (указать следственный орган             (подпись, фамилия)

             Следственного комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

            (указать следственный орган            (подпись, фамилия)

              Следственного комитета)

  М.П.