Справка о страховом случае наступившем в связи с гибелью сотрудника следственного комитета рекомендуемый

Справка о страховом случае, наступившем в связи с гибелью сотрудника Следственного комитета (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                                      Генеральному директору

                                    _____________________________________

                                            (указать страховщика)

                                СПРАВКА

                          о страховом случае

  Сообщаю, что _________________________________________________________,

                        (указать должность, специальное звание,

___________________________________________________________________________

      ФИО погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)

погиб (умер) "__" ______________ 20__ г. вследствие причинения ему телесных

повреждений/иного   вреда   здоровью,  полученных  в  связи  с  исполнением

служебных обязанностей.

  Свидетельство о смерти серия _________ номер ________, выданное _______

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)

  Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

                                         (фамилия, инициалы погибшего

                                            (умершего) сотрудника)

на день гибели (смерти) составляла ________________________________________

                                           (цифрами и прописью)

  Страховая   сумма   (180-кратный  среднемесячный  заработок  сотрудника

Следственного комитета) составляет: _______________________________________

                                           (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

  Наследниками сотрудника являются:

  1. ____________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

                            (почтовый индекс и адрес)

  2. ____________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

                            (почтовый индекс и адрес)

  3. ____________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

                            (почтовый индекс и адрес)

  Справка   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации

направляется  для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае гибели

(смерти)  сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением служебных

обязанностей.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели  (смерти),  телесных

          повреждений или иного  вреда  здоровью сотрудника Следственного

          комитета Российской  Федерации  в связи с исполнением служебных

          обязанностей на _____ л.

          2. Копия свидетельства о смерти на ____ л.

          3. ______________________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________

           (указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)

                            комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

            (указать следственный орган Следственного  (подпись, фамилия)

                             комитета)

    М.П.