Справка о страховом случае причинены телесные поврежденияиной вред здоровью исключающие возможность

Справка о страховом случае (причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью)

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

     Угловой штамп                              Генеральному директору

следственного органа                           ___________________________

Следственного комитета                             (указать страховщика)

                                СПРАВКА

                          о страховом случае

  Сообщаю, что в связи с исполнением служебных обязанностей _____________

                                                               (указать

___________________________________________________________________________

должность, специальное звание, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

причинены телесные повреждения/иной вред здоровью,  исключающие возможность

в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью.

  Справка,  подтверждающая  факт  установления   инвалидности,   выданная

федеральным государственным учреждением медико-социальной  экспертизы серия

_______ N _______ от "__" ______________ 20__ г.

  (или  выписка  из  акта   освидетельствования  гражданина,  признанного

инвалидом серия ________ N __________, выданная федеральным государственным

учреждением медико-социальной экспертизы).

  Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

на дату ___________________________________________________________________

                (указывается по выбору застрахованного с учетом

                         положений пункта 1.9 Инструкции)

составляет ________________________________________________________________

                               (цифрами и прописью)

  Страховая  сумма   (36-кратный   среднемесячный  заработок   сотрудника

Следственного комитета) составляет: _______________________________________

                                          (цифрами и прописью)

  Справка в   соответствии   с   законодательством   Российской Федерации

направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае

причинения  сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с   исполнением

служебных  обязанностей  телесных  повреждений  или  иного  вреда здоровью,

исключающих    дальнейшую     возможность    заниматься    профессиональной

деятельностью.

  Приложение: 1. Акт  установления  причинной   связи   гибели  (смерти),

              причинения  телесных  повреждений  или иного вреда здоровью

              сотрудника  Следственного  комитета   Российской  Федерации

              с исполнением служебных обязанностей на _____ л.

              2. Заверенная    копия    справки,   подтверждающей    факт

              установления    инвалидности,    выдаваемой    федеральными

              государственными учреждениями медико-социальной  экспертизы

              (или  заверенная  копия выписки из акта освидетельствования

              гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой  федеральными

              государственными       учреждениями       медико-социальной

              экспертизы), на _____ л.

              4. ___________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________

           (указать следственный орган             (подпись, фамилия)

             Следственного комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

            (указать следственный орган            (подпись, фамилия)

              Следственного комитета)

  М.П.