Справка о страховом случае, наступившем в связи с полученными сотрудником следственного комитета телесными повреждениями (иным вредом для здоровья), исключающими возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью (рекомендуемый образец)

Приложение N 5 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору
_____________________________________
(указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю,   что   в   связи   с   исполнением   служебных   обязанностей
___________________________________________________________________________
(указать должность, специальное звание, ФИО сотрудника Следственного
___________________________________________________________________________
комитета)
причинены   телесные    повреждения/иной    вред    здоровью,   исключающие
возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью.
Справка,   подтверждающая   факт  установления  инвалидности,  выданная
федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, серия
________ N ___________ от "__" _________ 20__ г.
(или   выписка  из  акта  освидетельствования  гражданина,  признанного
инвалидом, серия ________ N _________, выданная федеральным государственным
учреждением медико-социальной экспертизы).

Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, инициалы)
на дату ___________________________________________________________________
(указывается по выбору застрахованного с учетом положений пункта
9 Инструкции)
составляет ________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

Страховая   сумма   (36-кратный   среднемесячный  заработок  сотрудника
Следственного комитета) составляет: _______________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

Справка   в   соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации
направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае
причинения   сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с  исполнением
служебных  обязанностей  телесных  повреждений  или  иного  вреда здоровью,
исключающих     дальнейшую    возможность    заниматься    профессиональной
деятельностью.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели  (смерти),  телесных
повреждений  или  иного вреда здоровью сотрудника Следственного
комитета  Российской  Федерации в связи с исполнением служебных
обязанностей на ____ л.
2.  Заверенная  копия справки, подтверждающей факт установления
инвалидности,    выдаваемой    федеральными    государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы (или заверенная копия
выписки  из  акта  освидетельствования  гражданина, признанного
инвалидом,     выдаваемой     федеральными     государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы), на ____ л.
3. _______________________________________ на ____ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного  (подпись, фамилия)
комитета)
М.П.



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58