Справка о страховом случае, наступившем в связи с полученными сотрудником следственного комитета телесными повреждениями (иным вредом для здоровья), не повлиявшими на возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью (рекомендуемый образец)

Приложение N 7 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору
_____________________________________
(указать страховщика)

СПРАВКА
о страховом случае

Сообщаю, что __________________________________________________________
(указать должность, специальное звание,
___________________________________________________________________________
ФИО сотрудника Следственного комитета)
___________________________________________________________________________
причинены   в  связи  с   исполнением   служебных   обязанностей   телесные
повреждения/иной  вред  здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в
дальнейшем профессиональной деятельностью.

Лист нетрудоспособности, серия ___________ номер __________.

Среднемесячное денежное содержание ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на  день  причинения  телесного  повреждения   или   иного  вреда  здоровью
составляет ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)

Страховая сумма (12-кратный среднемесячный заработок) составляет ______
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________

Справка  в  соответствии  с  законодательством   Российской   Федерации
направляется  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в случае
причинения   сотруднику   Следственного  комитета  в  связи  с  исполнением
служебных  обязанностей  телесных  повреждений или иного вреда здоровью, не
повлиявших   на   способность   заниматься  в  дальнейшем  профессиональной
деятельностью.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели  (смерти),  телесных
повреждений  или  иного вреда здоровью сотрудника Следственного
комитета  Российской  Федерации в связи с исполнением служебных
обязанностей на ___ л.
2. Копия листа нетрудоспособности на ___ л.
3. ________________________________________ на ___ л.

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного  (подпись, фамилия)
комитета)
М.П.



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58