Извещение об установлении изменении уточнении и или снятии диагноза либо изменении иных данных о

Извещение об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, от 25 июня 2010 г. N 480н

                                     Код формы по ОКУД ____________________

                                   Код учреждения по ОКПО _______________

                                   Медицинская документация

                                   Учетная форма N 470/у-10

                                   Утверждена Приказом Министерства

                                   здравоохранения и социального развития

                                   Российской Федерации

                                   от 25 июня 2010 г. N 480н

                               Извещение

     об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза

     либо изменении иных данных о состоянии здоровья, физического

              и умственного развития у детей, оставшихся

                        без попечения родителей

                         (нужное подчеркнуть)

  1. ____________________________________________________________________

        (полное наименование и адрес организации, в которой находятся

                  дети, оставшиеся без попечения родителей)

__________________________________________________________________________.

  2. Фамилия, имя, отчество  ___________________________________ ребенка,

                                        (при наличии)

оставшегося без попечения родителей.

  3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).

  4. Дата рождения: число ________ месяц ______________ год ____________.

  5. Страховой полис: серия __________________ N _______________________,

выдан ______________________________, дата выдачи ________________________.

      (наименование организации)

  6.  Медицинское  заключение  о  состоянии  здоровья и развитии ребенка,

оставшегося без попечения родителей.

  6.1.   Состояние   здоровья   и   развития   до  проведения  настоящего

медицинского обследования:

  6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.

  6.1.2. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

  6.1.3. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

  6.1.4. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

  6.1.5. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

  6.1.6. Диагноз _____________________ (код по МКБ 10).

  6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

  6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

  6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:

  6.2.1. Дата обследования _____________________________________________.

  6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).

  6.2.3. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

  а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

  б) диагноз предварительный или уточненный;

  в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное

подчеркнуть).

  6.2.4. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

  а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

  б) диагноз предварительный или уточненный;

  в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное

подчеркнуть).

  6.2.5. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

  а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

  б) диагноз предварительный или уточненный;

  в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное

подчеркнуть).

  6.2.6. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

  а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

  б) диагноз предварительный или уточненный;

  в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное

подчеркнуть).

  6.2.7. Диагноз _______________________________________ (код по МКБ 10):

  а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

  б) диагноз предварительный или уточненный;

  в)   диспансерный   учет:   состоял  ранее  или  взят  впервые  (нужное

подчеркнуть).

  6.3. Оценка физического развития:

  6.3.1. Дата обследования _____________________________________________.

  6.3.2. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) __________; рост _________ (см);

                              окружность головы (см) ___________________.

  6.3.3. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса ___ (кг); рост __ (см).

  6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

  6.4. Оценка психического развития (состояния):

  6.4.1. Дата обследования _____________________________________________.

  6.4.2. Для детей 0 - 4 лет:

         познавательная функция (возраст развития) _____________________;

         моторная функция (возраст развития) ___________________________;

         эмоциональная и социальная функции (возраст развития) _________;

         предречевое и речевое развитие (возраст развития) _____________.

  6.4.3. Для детей 5 - 17 лет:

         психомоторная сфера (норма, отклонение);

         интеллект (норма, отклонение);

         эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)

         (нужное подчеркнуть).

  6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):

  6.5.1. Дата обследования _____________________________________________.

  6.5.2. Половая формула мальчика: P _________ Ax _________ Fa _________.

  6.5.3. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax ______ Me ______;

характеристика  менструальной  функции:  menarhe  (лет, месяцев) _________;
(характеристика):  регулярные,  нерегулярные,   обильные,   скудные

(нужное подчеркнуть).

  6.6. Инвалидность:  с  рождения,  приобретенная  (нужное  подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ____; дата последнего освидетельствования _____;

дата следующего освидетельствования ______.

  6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

  некоторые инфекционные и паразитарные,  из  них:  туберкулез,  сифилис,

ВИЧ; новообразования;  болезни  крови,  кроветворных  органов  и  отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни  эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:  сахарный

диабет; психические расстройства  и  расстройства  поведения, в  том  числе

умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них:  церебральный

паралич  и  др.  паралитические синдромы; болезни глаза и его  придаточного

аппарата;   болезни   уха   и   сосцевидного   отростка;   болезни  системы

кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический

статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы;   отдельные   состояния,   возникающие  в  перинатальном  периоде;

врожденные   аномалии,   из   них:   аномалии   нервной   системы,  системы

кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;   последствия   травм,

отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).

  6.8.   Виды   нарушений   в   состоянии  здоровья:  умственные;  другие

психологические;  языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные;

висцеральные   и   метаболические   расстройства   питания;   двигательные;

уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

  6.9.   Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

  6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ____________________.

  6.10.  Потребность  в  медико-педагогической  коррекции:

         не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

  6.11.  Потребность в медико-социальной коррекции:

         не  нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

  Примечания:

  1.  Передача  сведений  о  состоянии  здоровья, физическом и умственном

развитии  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  орган  опеки и

попечительства,  возможна  только  при  условии  согласия  лица, сведения о

котором передаются, или его законного представителя, за исключением перечня

случаев,  определенного  в  статье  61  Основ  законодательства  Российской

Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1.

  Лица,  которым  в  установленном  законом  порядке  переданы  сведения,

составляющие  врачебную  тайну,  наравне с медицинскими и фармацевтическими

работниками  с  учетом  причиненного гражданину ущерба несут за разглашение

врачебной    тайны    дисциплинарную,    административную   или   уголовную

ответственность  в  соответствии  с законодательством Российской Федерации,

законодательством субъектов Российской Федерации.

  2.   Первый   экземпляр   извещения   направляется   в  орган  опеки  и

попечительства, второй экземпляр остается в организации.

  3.  Все  пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных

ставится прочерк. Исправления не допускаются.

Руководитель организации  _____________________   _________________________

                             (подпись)            (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.           Место печати

                                                      организации