|
Форма N
|
|
/У от
|
"
|
|
"
|
|
2001 г.
|
|
|
|
ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении предварительного диагноза острого
или хронического профессионального заболевания (отравления)
|
|
|
N
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
1. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
2. Пол
|
|
3. Возраст
|
|
|
(полных лет)
|
|
4. Наименование предприятия
|
|
|
|
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)
|
|
5. Наименование цеха, отделения, участка
|
|
|
|
6. Профессия, должность
|
|
|
|
7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки
|
7.1.
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
7.2.
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
7.3.
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или
|
отравление
|
|
|
|
|
9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)
|
|
|
|
|
Главный врач
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(И.О.Ф.)
|
|
|
М.П.
|
|
Дата отправления извещения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Подпись врача, пославшего извещение
|
|
|
|
|
|
|
(И.О.Ф.)
|
|
|
Дата получения извещения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Подпись врача, получившего извещение
|
|
|
|
|
|
|
(И.О.Ф.)
|
|