Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания

Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

                                      --------------------------------

                                    ¦Форма N _____/У от __. 2001 г.¦

                                    ¦------------------------------¦

                                    --------------------------------

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

                ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО

       ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

                    ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

                  N ___ от "__"________ 20__ г.

. Фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________________

. Пол _____________ 3. Возраст ______________________________________

                                          (полных лет)

. Наименование предприятия __________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

       (указывается наименование предприятия, организации,

          учреждения, его ведомственная принадлежность)

. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________

______________________________________________________________________

. Профессия, должность ______________________________________________

______________________________________________________________________

.  Предварительный  диагноз  (диагнозы) профессионального заболевания

(отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

.1. _________________________________________________________________

___________________________________________________   ________ 20__ г.

.2. _________________________________________________________________

___________________________________________________   ________ 20__ г.

.3. _________________________________________________________________

___________________________________________________   ________ 20__ г.

.  Вредные производственные факторы и причины,  вызвавшие заболевание

или отравление _______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы) _________

______________________________________________________________________

Главный врач _________________    ____________________________________

              (подпись)                      (И.О.Ф.)

_________________________________________________

М.П.

Дата отправления извещения "__"_________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________  ____________________

                                                      (И.О.Ф.)

__________________________________________________

Дата получения извещения "__"_________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение __________   ____________________

                                                      (И.О.Ф.)

__________________________________________________