Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

Приложение N 3

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176

---------------------------------
¦Форма N ______/У от ... 2001 г.¦
---------------------------------

ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
N ___ от "__"________________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия __________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,
его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________
6. Профессия, должность ______________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или
отравления  (заболеваний  или  отравлений),  дата его (их) постановки,
изменения, уточнения или отмены:
7.1. _________________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
указываются первоначальные диагнозы)

______________________________________________________________ 20__ г.
7.2. _________________________________________________________________
__________________________________________________   _________ 20__ г.
7.3. _________________________________________________________________

8.    Вредные    производственные   факторы   и  причины,    вызвавшие
профзаболевание или отравление
1  (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10.  Наименование учреждения,  установившего, изменившего, уточнившего
или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
______________________________________________________________________

Главный врач _________________          ______________________________
(подпись)                         (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__"________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________
________________________________                            (И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__"________________ 20__ г.
________________________________                            (И.О.Ф.)

Подпись врача, получившего извещение ____________
________________________________                            (И.О.Ф.)



Источник - Приказ Минздрава России от 28.05.2001 № 176 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)