izveshchenie-ob-ustanovlenii-u-detey
Приложение 1
к Приказу Минздрава
Московской области
от 22 октября 2002 г. N 209
Код учреждения по ОКПО
Код формы ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации утверждена приказом МЗ РФ
______________________________ от 08.07.2002 N 218
(наименование учреждения, адрес) Форма N 470/у-02
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ИЗМЕНЕНИИ, УТОЧНЕНИИ ИЛИ СНЯТИИ
ДИАГНОЗА У ДЕТЕЙ, (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
1. Фамилия _____________________________________________________.
2. Имя _________________________________________________________.
3. Отчество ____________________________________________________.
4. Дата рождения: число ________ месяц _________ год ___________.
5. Полис обязательного медицинского страхования No. _____________ серия _______ страховая компания __________ дата выдачи _________.
6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10.
Дата
|
Диагноз
|
Код по МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направляется:
В органы опеки и попечительства - 1 экз.
Подпись врача учреждения _______________________
(Ф.И.О.)
Дата заполнения _______________ Место печати
В извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не
допускаются.