Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания

Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

________________________________________________________________________________



Приложение N 3

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 N 176

                                     ---------------------------------

                                   ¦Форма N ______/У от ... 2001 г.¦

                                   ---------------------------------

                            ИЗВЕЩЕНИЕ

            ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

           ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

       ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

              N ___ от "__"________________ 20__ г.

. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

. Пол ______________

. Возраст ___________ (полных лет)

. Наименование предприятия __________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,

                его ведомственная принадлежность)

. Наименование цеха, отделения, участка _____________________________

. Профессия, должность ______________________________________________

. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания или

отравления  (заболеваний  или  отравлений),  дата его (их) постановки,

изменения, уточнения или отмены:

.1. _________________________________________________________________

    (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также

              указываются первоначальные диагнозы)

______________________________________________________________ 20__ г.

.2. _________________________________________________________________

__________________________________________________   _________ 20__ г.

.3. _________________________________________________________________

.    Вредные    производственные   факторы   и  причины,    вызвавшие

профзаболевание или отравление

<*> (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

.  Наименование учреждения,  установившего, изменившего, уточнившего

или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________

______________________________________________________________________

Главный врач _________________          ______________________________

              (подпись)                         (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__"________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________

________________________________                            (И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__"________________ 20__ г.

________________________________                            (И.О.Ф.)

Подпись врача, получившего извещение ____________

________________________________                            (И.О.Ф.)