Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбрионаов

Форма информированного добровольного согласия на проведение операции редукции эмбриона(ов)

________________________________________________________________________________



Приложение N 13 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н

               Форма информированного добровольного согласия

             на проведение операции редукции эмбриона(ов)

  Я, ___________________________________________________________________,

                           Ф.И.О., год рождения

в  связи  с высоким риском  потери  беременности, связанной с  имеющейся  у

меня многоплодной беременностью, прошу провести мне редукцию _____________

эмбриона(ов).

Мне   разъяснен  порядок  проведения  операции  редукции  эмбрионов.

Я   информирована,   что  операция  редукции  эмбрионов  может  привести  к

прерыванию беременности.

Я  понимаю,  что  по  причинам,  не  зависящим  от  врачей  и  медицинского

персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно

развитие таких осложнений, как:

  - кровотечение;

  - инфекционно-септические заболевания;

  - аллергические реакции на вводимые препараты;

  - тромбоэмболические осложнения,

которые  могут потребовать  интенсивной  терапии  и/или  незапланированного

оперативного  вмешательства  (вплоть  до  удаления  матки  и ее придатков).

Заявляю,  что  изложила  врачу  все известные мне данные о состоянии своего

здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в

моей семье.

Я  подтверждаю,  что   внимательно   прочла   и   поняла  всю  информацию о

процедуре,  предоставленную  мне  специалистами  медицинской  организации о

целях,  методах  оказания  медицинской  помощи,  связанном  с  ними  риске,

возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о

предполагаемых  результатах;  я  имела  возможность  обсудить  с врачом все

интересующие  или  непонятные  мне  вопросы в этой области. На все заданные

вопросы  я  получила  удовлетворившие  меня  ответы.  Мое  решение является

свободным  и  представляет  собой  информированное добровольное согласие на

проведение данной процедуры.

Ф.И.О. беременной _________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

Дата ____________________ Врач _______________________________