Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Форма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий

________________________________________________________________________________



Приложение N 12 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 г. N 107н

               Форма информированного добровольного согласия

        на применение вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы), ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:

  ---

  ¦ ¦  экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

  ---

  --- экстракорпорального   оплодотворения   яйцеклетки   путем  инъекции

  ¦ ¦ сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)

  ---

  ---

  ¦ ¦ искусственной инсеминации (ИИ)

  ---

с использованием:

  ---

  ¦ ¦ криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы

  ---

  ---

  ¦ ¦ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов

  ---

  ---

  ¦ ¦ криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов

  ---

прошу (просим) провести преимплантационный генетический анализ

  ---

  ¦ ¦ эмбрионов/ооцитов с целью выявления аномалий по ________ хромосомам

  ---

Мне  (Нам) разъяснен порядок  проведения  лечения  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ

и известно, что:

  -  для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит

беременность;

  - в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за

которых, возможно, потребуется изменить план или способ лечения;

  - лечение может оказаться безрезультатным;

  -   преодоление  бесплодия  с  помощью  вспомогательных  репродуктивных

технологий  само  по  себе  не  повышает,  но  и не снижает риск врожденных

заболеваний плода;

  -  сперма/ооциты/эмбрионы  после криоконсервации и размораживания могут

быть непригодны для переноса;

  -  до  настоящего  времени  наука и медицинская практика не располагают

достаточным   количеством   наблюдений   для  категоричного  заключения  об

отсутствии   каких-либо  вредных  последствий  замораживания/размораживания

половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам)  объяснено  врачом,  что  для  достижения  наилучших  результатов

лечения  могут   быть   использованы  лекарственные  препараты, в аннотации

которых  производитель  не указывает бесплодие как показание  к  применению

или  указывает  беременность  как противопоказание к  применению. Мне (нам)

понятны  преимущества  и  возможные  риски  применения  этих препаратов. На

использование этих препаратов я (мы)

  ---                                     ---

  ¦ ¦ даю(ем) согласие                    ¦ ¦ не даю(ем) согласие.

  ---                                     ---

Мои   (Наши)   половые   клетки/эмбрионы,   оставшиеся   после   проведения

ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ, прошу (просим):

  ---

  ¦ ¦    криоконсервировать

  ---

  ---

  ¦ ¦    утилизировать

  ---

  ---

  ¦ ¦    донировать

  ---

Заявляю(ем),  что  изложила(и) врачу  все  известные  мне  (нам)  данные  о

состоянии    моего   (нашего)   здоровья,   наследственных,   венерических,

психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).

Я  (Мы)  предупреждена(ы)  о  том,  что   лечение  методом  ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ

может  иметь  осложнения,  вызванные  выполнением  процедуры (кровотечение,

воспаление,   ранение   соседних   органов)   и  применением  лекарственных

препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников,

формирование  ретенционных  кист  яичника,  аллергические  реакции и другие

побочные    эффекты    лекарственных    препаратов,    предусмотренные   их

производителем). Мне (Нам) известно, что  наступившая в  результате лечения

беременность  может  оказаться  внематочной,  многоплодной,  а  также может

прерваться.  Я  (Мы) подтверждаю(ем), что внимательно прочла(и) и поняла(и)

всю  информацию   о  процедуре,  предоставленную  мне  (нам)  специалистами

медицинской  организации  о  целях,  методах  оказания  медицинской помощи,

связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его

последствиях,  а   также  о  предполагаемых  результатах.  Я  (Мы) имела(и)

возможность  обсудить  с  врачом  все интересующие или непонятные мне (нам)

вопросы  в  этой  области.  На  все  заданные  вопросы  я (мы)  получила(и)

удовлетворившие  меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и

представляет  собой  информированное  добровольное  согласие  на проведение

данной процедуры.

Подписи _______________________________ ___________________________________

Подпись врача _________________________

Дата __________________________________