Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 31.08.2006.

                              В___________________________________

                              (наименование суда первой инстанции)

                              Истец:______________________________

                                         (сведения об истце,

                              ____________________________________

                                 указанные в пункте 2 части 2

                                        статьи 131 ГПК РФ)

                              Ответчик:___________________________

                                          (сведения об ответчике,

                              ____________________________________

                                   указанные в пункте 3 части 2

                                        статьи 131 ГПК РФ)

                              Цена иска___________________________

                                        (сумма в рублях, если иск

                              ____________________________________

                                        подлежит оценке)

                        Исковое заявление

             о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб

                  в результате смерти кормильца

    В__________________________ мой супруг________________________

     (наименование работодателя)                    (Ф.И.О.)

работал с "__"__________ 20___г. на основании трудового договора в

должности_______________________ и выполнял работу________________

_________________________________________________________________.

            (указать характер работы, трудовую функцию)

    "__"_________ 20___г.,   находясь при   исполнении   служебных

обязанностей, в  результате  несчастного случая  на  производстве,

происшедшего_____________________________________________________,

                           (изложить обстоятельства)

мой супруг погиб.

    Вина ответчика в происшедшем с моим супругом несчастном случае

подтверждается  заключением  о   причинах   несчастного   случая и

актом о   несчастном   случае   на  производстве,    составленными

"__"______20 ___г. в соответствии с требованиями законодательства.

    До  гибели  супруга его среднемесячный заработок, рассчитанный

по правилам статьи 1086 ГК РФ, составлял___________________ рублей

(справка прилагается).

    Кроме того, супруг ежемесячно получал пенсию по_______________

__________________________________________________________________

                         (вид пенсии)

в размере____________________ рублей (справка прилагается).

    На иждивении моего супруга находился(-ась)____________________

                                            (указать фамилию, имя,

______________________________________ ,  который(-ая)  ежемесячно

отчество, дату рождения иждивенца)

получал(-а) от него содержание в размере__________________ рублей.

    Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1089

ГК  РФ  обязан  возместить  вред, причиненный смертью кормильца, в

Размере_________________ рублей ежемесячно.

    "__"__________20 ___г. мною было направлено ответчику заказное

письмо  с   уведомлением  о  вручении,   содержащее  требование  о

возмещении вреда, причиненного смертью кормильца. Данное письмо до

настоящего времени оставлено без ответа.

    На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064,  1088,

1089 ГК РФ,

                              ПРОШУ:

    1. Взыскать с ответчика_______________________________________

_________________________________________________________ в пользу

                    (наименование работодателя)

_____________________________________________________ в возмещение

                      (Ф.И.О. иждивенца)

вреда,  причиненного  смертью   кормильца,   наступившей  по  вине

ответчика,_____________ рублей ежемесячно с "__"__________ 20___г.

до________________________________________________________________

  (сроки  возмещения  вреда  определяются  по  правилам пункта 2

статьи  1088  ГК  РФ  в  зависимости от того, в пользу какого лица

                       возмещается вред)

   2. Вызвать в суд свидетелей____________________________________

__________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., адреса)

    Приложения:

    1. Свидетельство о смерти супруга (копия) - на_____ стр.

    2. Трудовой договор - на_____ стр.

    3. Копия (выписка из) приказа N___ от "__"____________ 20___г.

о приеме на работу - на_____ стр.

    4. Акт о несчастном случае - на____ стр.

    5. Заключение о причине несчастного случая - на____ стр.

    6.  Справка о среднемесячном заработке до несчастного случая -

на_____ стр.

    7. Справка о размере пенсии до несчастного случая - на___ стр.

    8. Справка жилищных органов об иждивенце(-ах) - на____ стр.

    9. Документы, удостоверяющие личность иждивенца(-ев) (паспорт,

свидетельство о рождении и др.) - на____ стр.

    10. Заказное письмо от "__"_________ 20___г. - на____ стр.

    11.  Уведомление  о  вручении  ответчику заказного письма - на

____ стр.

    12. Другие доказательства - на____ стр.

    13. Копия искового заявления.

    Дата подачи заявления:

    "__"_______________ 20___г.

    Подпись истца