Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88, введена с 15 апреля 2007 года.

Приложение N 1

Утверждено

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

         ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________________

       Информированное добровольное согласие на медицинское

                          вмешательство

Я ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,│

│опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│                              полностью, год рождения           │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

поставлен  (поставлена)  в известность,  что  я   (представляемый)

госпитализирован       (госпитализирована)     в         отделение

__________________________________________________________________

             (указать название или профиль отделения)

- Мне  согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о

характере,   степени   тяжести   и   возможных  осложнениях  моего

заболевания (здоровья представляемого);

- Я     ознакомлен   (ознакомлена)   с   распорядком  и  правилами

лечебно-охранительного    режима,    установленного    в    данном

лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно    даю     свое    согласие    на   проведение   мне

(представляемому),    в   соответствии   с   назначениями   врача,

диагностических    исследований:    анализа    крови    общего   и

биохимического,    исследований    крови    на    наличие   вируса

иммунодефицита  человека,  вирусных  гепатитов, бледной трепонемы,

анализа     мочи     общего,    электрокардиографии;    проведения

рентгеновских,  ультразвуковых  и  эндоскопических  исследований и

лечебных  мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций,

внутривенных   вливаний,   диагностических   и  лечебных  пункций,

физиотерапевтических   процедур.   Необходимость   других  методов

обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я   информирован    (информирована)    о   целях,   характере  и

неблагоприятных  эффектах  диагностических  и  лечебных  процедур,

возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о

том,  что  предстоит  мне  (представляемому)  делать  во  время их

проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо

регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения,

немедленно   сообщать   врачу   о  любом  ухудшении  самочувствия,

согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я  предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения,

несоблюдение     лечебно-охранительного    режима,    рекомендаций

медицинских  работников,  режима  приема  препаратов,  самовольное

использование    медицинского   инструментария   и   оборудования,

бесконтрольное  самолечение  могут  осложнить  процесс  лечения  и

отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я   поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных  со  здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или  индивидуальной  непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех  перенесенных  мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях,   заболеваниях,  об  экологических  и  производственных

факторах   физической,   химической   или  биологической  природы,

воздействующих     на     меня    (представляемого)    во    время

жизнедеятельности,   о   принимаемых  лекарственных  средствах.  Я

сообщил  (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также

об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я ___________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими

работниками   и   студентами   медицинских   вузов   и   колледжей

исключительно  в медицинских, научных или обучающих целях с учетом

сохранения врачебной тайны;

- Я   ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми

пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною  поняты  и  добровольно  даю  свое согласие на обследование и

лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю,  в  случае    необходимости, предоставить информацию о

моем  диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим

родственникам, законным представителям, гражданам: _______________

_________________________________________________________________.

- Разрешаю  посещение  в   лечебном   учреждении   представляемого

ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:

_________________________________________________________________.

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года.      Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

    Согласие  на  медицинское вмешательством (лечение) в отношении

лиц,  не  достигших  возраста  15  лет,  и  граждан,  признанных в

установленном  законом  порядке  недееспособными, дают их законные

представители  (родители,  усыновители,  опекуны или попечители) с

указанием  Ф.И.О.,  паспортных данных, родственных отношений после

сообщения   им   сведений   о  результатах  обследования,  наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с

ними  риске,  возможных  вариантах  медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения.

    При отсутствии законных представителей решение о необходимости

лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум

-   непосредственно   лечащий   (дежурный)   врач   с  последующим

уведомлением  главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные,   праздничные   дни,   вечернее   и   ночное   время   -

ответственного дежурного врача и законных представителей.

    В   случаях,  когда  состояние  гражданина  не  позволяет  ему

выразить  свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна,

вопрос  о  медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает

консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно

лечащий   (дежурный)  врач  с  последующим  уведомлением  главного

врача/начальника  ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года.      Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года