blanki-zdravoohranenie-Forma_informirovannogo_dobrovolnogo_soglasiya_na_operativnoe_vmeshatelstvo_v_tch_perelivanie_krovi_i
Форма информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов
________________________________________________________________________________
Приложение N 3
Утверждено
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________
Информированное добровольное согласие
на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови
и ее компонентов
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------
¦Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших¦
¦возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,¦
¦выдан: _________________________________________________________¦
¦являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,¦
¦опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного¦
¦недееспособным: ________________________________________________¦
¦ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -¦
¦ полностью, год рождения ¦
-----------------------------------------------------------------
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):
операции: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером
предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я
понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут
возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком
случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть
изменен врачами по их усмотрению.
Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что
проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью
инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой
и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного
причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут
потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными
послеоперационными осложнениями или с особенностями течения
заболевания, и даю свое согласие на это.
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях
или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции,
вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым
путем, об экологических и производственных факторах физической,
химической или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых
лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и
ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических
и токсических средств.
Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________
даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови
и ее компонентов.
Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на
информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским
образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих
целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени
риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний
донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач
дал понятные мне исчерпывающие ответы.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не
достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном
законом порядке недееспособными, дают их законные представители
(родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием
Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения
им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,
возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и
результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском
вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать
консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в
выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -
ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос
о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного
врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные
дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года