Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88, введена с 15 апреля 2007 года.

Приложение N 5

Утверждено

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

           ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

       Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,│

│опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│                            полностью, год рождения             │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Добровольно даю свое согласие на  вакцинацию  меня/лица,  законным

представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________

от _______________________________________________________________

             (указать название вакцин и заболевание)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

- Мне понятен смысл и цели вакцинации.

- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых

жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

-  Я  понимаю,  что  вакцинация  это  профилактическое медицинское

мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в

течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут

наблюдаться  реакции  на  прививку,  которые  могут  быть местными

(покраснение,  уплотнение,  боль,  жжение,  зуд в месте инъекции и

другие)  и  общими  (повышение  температуры,  недомогание, озноб и

другие).   Мне   понятно,   что  крайне  редко  могут  наблюдаться

поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие),

но  вероятность  возникновения таких реакций значительно ниже, чем

вероятность  развития  неблагоприятных  исходов  заболеваний,  для

предупреждения которых производится вакцинация.

-  Я  осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября

1998  г.  N  157-ФЗ  "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"

отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на

выезд   в   страны,   пребывание   в   которых  в  соответствии  с

международными  медико-санитарными  правилами  либо международными

договорами     Российской     Федерации     требует     конкретных

профилактических  прививок;  временный  отказ  в  приеме граждан в

образовательные    и    оздоровительные   учреждения,   в   случае

возникновения  массовых  инфекционных  заболеваний  или при угрозе

возникновения  эпидемий;  отказ  в  приеме  граждан  на работы или

отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким

риском заболевания инфекционными болезнями.

-  Я   предупрежден   (предупреждена)    о   факторах    риска   и

противопоказаниях к вакцинации.

-  Я  ознакомлен  (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан

при возникновении поствакцинальных осложнений.

-  Я  поставил  (поставила) в известность медицинского работника о

предшествующих  вакцинациях,  обо  всех  проблемах,  связанных  со

здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или

индивидуальной  непереносимости лекарственных препаратов, обо всех

перенесенных  мною  (представляемым) и известных мне заболеваниях,

об   экологических   и   производственных   факторах   физической,

химической  или  биологической  природы,  воздействующих  на  меня

(представляемого)    во   время   жизнедеятельности,   принимаемых

лекарственных  средствах,  о  наличии  реакций  или  осложнений на

предшествующие   введения   вакцин   у  меня  (представляемого)  и

ближайших  родственников.  Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности,  а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

-  Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со всеми

пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

    Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении

лиц,  не  достигших  возраста  15  лет,  и  граждан,  признанных в

установленном  законом  порядке  недееспособными, дают их законные

представители  (родители,  усыновители,  опекуны или попечители) с

указанием  Ф.И.О.,  паспортных данных, родственных отношений после

сообщения   им   сведений   о  результатах  обследования,  наличии

заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с

ними  риске,  возможных  вариантах  медицинского вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения.

    При  отсутствии  законных представителей решение о медицинском

вмешательстве    (вакцинации)    принимает    консилиум,   а   при

невозможности   собрать   консилиум   -   непосредственно  лечащий

(дежурный)    врач    с    последующим    уведомлением    главного

врача/начальника  ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни,  вечернее  и  ночное время - ответственного дежурного врача и

законных представителей.

    В   случаях,  когда  состояние  гражданина  не  позволяет  ему

выразить  свою  волю,  а  медицинское  вмешательство  (вакцинация)

неотложно,  вопрос  о его проведении в интересах гражданина решает

консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно

лечащий   (дежурный)  врач  с  последующим  уведомлением  главного

врача/начальника  ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

    При отказе родителей или иных законных представителей лица, не

достигшего  возраста  15  лет,  либо законных представителей лица,

признанного  в  установленном  законном порядке недееспособным, от

медицинского  вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения

жизни  указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться

в суд для защиты интересов этих лиц.

    На  основании  статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от

17   сентября   1998   г.  N  157-ФЗ  граждане  при  осуществлении

иммунопрофилактики имеют право:

    -  На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны

в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок

(на бланке Приложения N 4).

    -  При возникновении поствакцинального осложнения на получение

в  органах  социальной  защиты населения единовременного пособия в

размере  10000  рублей.  В  случае  смерти гражданина, наступившей

вследствие   поствакцинального   осложнения,  право  на  получение

государственного  единовременного  пособия  в размере 30000 рублей

имеют  члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие

поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной

денежной  компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого

временная    нетрудоспособность    связана    с   поствакцинальным

осложнением,   имеет  право  на  получение  пособия  по  временной

нетрудоспособности  в  размере  100  процентов  среднего заработка

независимо от непрерывного стажа работы.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----

Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года