Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 31.08.2006.

                              В___________________________________

                              (наименование суда первой инстанции)

                              Истец:______________________________

                                         (сведения об истце,

                              ____________________________________

                                 указанные в пункте 2 части 2

                                        статьи 131 ГПК РФ)

                              Ответчик:___________________________

                                          (сведения об ответчике,

                              ____________________________________

                                   указанные в пункте 3 части 2

                                        статьи 131 ГПК РФ)

                              Цена иска___________________________

                                        (сумма в рублях, если иск

                              ____________________________________

                                        подлежит оценке)

                        Исковое заявление

       о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

    В__________________________ я работал с "__"__________ 20___г.

    (наименование работодателя)

на основании трудового договора в должности и выполнял работу_____

__________________________________________________________________

            (указать характер работы, трудовую функцию)

    "__"_________ 20___г.  при исполнении  служебных  обязанностей

мне причинено трудовое увечье_____________________________________

_________________________________________________________________.

         (изложить обстоятельства причинения увечья)

    Вина   ответчика  в  происшедшем  со  мною  несчастном  случае

подтверждается   заключением  о  причинах   несчастного   случая и

актом  о  несчастном   случае   на   производстве,   составленными

"__"_______ 20__г. в соответствии с требованиями законодательства.

    По   результатам  экспертизы,  проведенной  МСЭК,  я  признан

Инвалидом___группы с утратой___% профессиональной трудоспособности

в результате  несчастного  случая на  производстве  (заключение от

"__"__________ 20___г.).  Повторное  освидетельствование  во  МСЭК

назначено на "__"__________ 20___г.

    После  происшедшего  со  мною  несчастного случая я не работаю

(либо,  например, работаю  в должности_________________________) с

"__"___________ 20___г.  (копия  (выписка  из   приказа  N________

от "__"_________ 20___г. об  освобождении  от занимаемой должности

(вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

    До  происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный

заработок составлял____________ рублей (справка прилагается).

    В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднеме-

сячный заработок в размере_________ рублей) (справка прилагается).

    Согласно  расчету, произведенному мною по правилам статьи 1086

ГК  РФ,  размер  утраченного мною заработка составляет___% к моему

среднемесячному заработку до увечья, то есть_______ рублей. Расчет

прилагается.

    Кроме   того,   в   результате   несчастного  случая  я  понес

дополнительные расходы на_________________________________________

__________________________________________________________________

           (указать - на лечение, дополнительное питание,

__________________________________________________________________

    приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

__________________________________________________________________

    санаторно-курортное    лечение,    приобретение    специальных

__________________________________________________________________

         транспортных средств, подготовку к другой профессии)

на  общую  сумму _____рублей.  Расчет  дополнительных  расходов  и

подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

    То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода,

Подтверждается____________________________________________________

                        (привести ссылки на доказательства -

__________________________________________________________________

          медицинские справки, выписки из истории болезни,

__________________________________________________________________

                          заключение МСЭК и др.)

    Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1085

ГК  РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который

я  имел  до  увечья,  а  также  произведенные  мною  в  результате

несчастного случая дополнительные расходы.

    "__"__________ 20____г. я направил ответчику заказное письмо с

уведомлением  о  вручении,  содержащее требование  возместить  мне

утраченный средний  заработок  и  дополнительные  расходы.  Данное

письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

    На  основании   изложенного,  руководствуясь   статьями  1064,

1084 - 1086 ГК РФ,

                              ПРОШУ:

    1. Взыскать с ответчика_______________________________________

                                 (наименование работодателя)

в  мою пользу в возмещение заработка,  утраченного   в  результате

повреждения моего здоровья по вине ответчика,______________ рублей

ежемесячно с "__"___________ 20___г.

    2.  Взыскать  с ответчика в мою пользу дополнительные расходы,

произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине

ответчика, в размере___________ рублей.

    3. Вызвать в суд свидетелей___________________________________

                                         (Ф.И.О., адреса)

    Приложения:

    1. Трудовой договор - на_______ стр.

    2. Копия (выписка из) приказа N_____ от  "__"_________ 20___г.

о приеме на работу - на_____ стр.

    3. Акт о несчастном случае - на______ стр.

    4. Заключение о причине несчастного случая - на______ стр.

    5. Заключение  МСЭК  о  степени  утраты  трудоспособности - на

_____ стр.

    6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на_____ стр.

    7. Справка о среднемесячном заработке в  настоящее время (если

имеется)  или  о  том,  что  истец не работает (состоит на учете в

службе  занятости;  получает  пенсию  по инвалидности и т.п.) - на

______ стр.

    8. Копия  (выписка из)  приказа N_____ от "__"________ 20___г.

об освобождении от  занимаемой  должности (вариант:  о переводе на

другую работу) - на______ стр.

    9. Расчет утраченного заработка - на_______ стр.

    10. Расчет дополнительных расходов - на_______ стр.

    11. Доказательства,  подтверждающие дополнительные  расходы, -

на________ стр.

    12. Доказательства, подтверждающие необходимость  дополнитель-

ных расходов, - на______ стр.

    13. Копия заказного письма от "__"__________ 20___г. - на_____

стр.

    14. Уведомление  о  вручении  ответчику  заказного письма - на

_______ стр.

    15. Другие доказательства - на______ стр.

    16. Копия искового заявления.

    Дата подачи заявления:

"__"___________ 20____г.

    Подпись истца