forma-informirovannogo-dobrovolnogo-soglasiya
Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88, введена с 15 апреля 2007 года.
Приложение N 2
Утверждено
Приказом ФМБА России
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ ______________________
Информированное добровольное согласие
на анестезиологическое обеспечение медицинского
вмешательства
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│
│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│ полностью, год рождения │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):
__________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения
анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех
проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических
проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных
препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,
операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об
экологических и производственных факторах физической, химической
или биологической природы, воздействующих на меня
(представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых
лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о
наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и
токсических средств;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и
неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения
медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне
(представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю,
что проведение анестезиологического обеспечения медицинского
вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны
сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем
жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда
здоровью, и даже неблагоприятного исхода;
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время
анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные
обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна)
на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть
изменена врачами по их усмотрению;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,
мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение
анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в
предложенном объеме.
О последствиях ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом
анестезиологом-реаниматологом:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского
вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и
граждан, признанных в установленном законом порядке
недееспособными, дают их законные представители (родители,
усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О.,
паспортных данных, родственных отношений после сообщения им
сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их
последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния
здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об
анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства
принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум -
непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный)
врач с последующим уведомлением главного врача/начальника
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и
ночное время - ответственного дежурного врача и законных
представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему
выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос
об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского
вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при
невозможности собрать консилиум - непосредственно врач
анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в
выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время -
ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |
представителя ----
Расписался в моем присутствии: ----
Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |
(Должность, И.О. Фамилия) ----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года