Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

или поделиться

Форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Изображение документа
Категории

forma-informirovannogo-dobrovolnogo-soglasiya



Данная форма, утвержденная Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88, введена с 15 апреля 2007 года.



Приложение N 2


Утверждено

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88


            ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

           ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ ______________________


              Информированное добровольное согласие

         на анестезиологическое обеспечение медицинского

                          вмешательства


Я ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Этот  раздел  бланка  заполняется  только  на  лиц, не достигших

возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,

выдан: _________________________________________________________

являюсь  законным   представителем  (мать,   отец,  усыновитель,

опекун,    попечитель)    ребенка    или    лица,    признанного

недееспособным: ________________________________________________

                 Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -

                              полностью, год рождения          

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении  (обследовании,  родоразрешении)  в  отделении

__________________________________________________________________

                (название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

__________________________________________________________________

       (название вида обезболивания, возможность изменения

                   анестезиологической тактики)

    - Я    поставил  (поставила)  в  известность  врача  обо  всех

проблемах,  связанных  со  здоровьем, в том числе об аллергических

проявлениях   или   индивидуальной  непереносимости  лекарственных

препаратов,   пищи,   бытовой   химии,  пыльцы  цветов;  обо  всех

перенесенных   мною  (представляемым)  и  известных  мне  травмах,

операциях,    заболеваниях,   анестезиологических   пособиях;   об

экологических  и  производственных факторах физической, химической

или     биологической     природы,    воздействующих    на    меня

(представляемого)   во   время  жизнедеятельности,  о  принимаемых

лекарственных  средствах.  Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности,    употреблении    алкоголя,   наркотических   и

токсических средств;

    - Я  информирован  (информирована)   о   целях,   характере  и

неблагоприятных    эффектах    анестезиологического    обеспечения

медицинского  вмешательства,  а  также  о  том,  что предстоит мне

(представляемому) делать во время его проведения;

    - Я   предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю,

что   проведение   анестезиологического  обеспечения  медицинского

вмешательства    сопряжено   с   риском   нарушений   со   стороны

сердечно-сосудистой,   нервной,   дыхательной   и   других  систем

жизнедеятельности  организма,  непреднамеренного  причинения вреда

здоровью, и даже неблагоприятного исхода;

    - Мне    разъяснено     и     я    осознаю,   что   во   время

анестезиологического   пособия   могут  возникнуть  непредвиденные

обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна)

на  то,  что вид и тактика анестезиологического пособия может быть

изменена врачами по их усмотрению;

    - Я   ознакомлен  (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами  настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною   поняты  и  добровольно  даю  свое  согласие  на  проведение

анестезиологического   обеспечения  медицинского  вмешательства  в

предложенном объеме.


О последствиях ___________________________________________________

__________________________________________________________________

         (возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с  ними  риском  информирован  (информирована)  врачом

анестезиологом-реаниматологом:

__________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----


Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----


                      СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА


ПРИМЕЧАНИЕ:

    Согласие   на   анестезиологическое  обеспечение  медицинского

вмешательства  в  отношении  лиц,  не достигших возраста 15 лет, и

граждан,    признанных    в    установленном    законом    порядке

недееспособными,   дают   их   законные  представители  (родители,

усыновители,   опекуны   или   попечители)   с  указанием  Ф.И.О.,

паспортных   данных,  родственных  отношений  после  сообщения  им

сведений  о  возможных  вариантах  медицинского  вмешательства, их

последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния

здоровья пациента.

    При    отсутствии    законных    представителей   решение   об

анестезиологическом    обеспечении    медицинского   вмешательства

принимает  консилиум,  а  при  невозможности  собрать  консилиум -

непосредственно  анестезиолог-реаниматолог  и  лечащий  (дежурный)

врач   с   последующим   уведомлением   главного  врача/начальника

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института,  а  в выходные, праздничные дни, вечернее и

ночное   время   -   ответственного  дежурного  врача  и  законных

представителей.

    В   случаях,  когда  состояние  гражданина  не  позволяет  ему

выразить  свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

об  анестезиологическом  обеспечении  при  проведении медицинского

вмешательства  в  интересах  гражданина  решает  консилиум,  а при

невозможности    собрать    консилиум   -   непосредственно   врач

анестезиолог-реаниматолог  и лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением  главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные,   праздничные   дни,   вечернее   и   ночное   время   -

ответственного дежурного врача.


Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                                             ----

"__" ___________ 20__ года       Подпись пациента/законного |Х   |

                                 представителя               ----


Расписался в моем присутствии:                               ----

Врач ___________________________________________ (подпись)  |Х   |

              (Должность, И.О. Фамилия)                      ----


Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года




Ячейка бибилиотеки документов

4843 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыФорма информационного письма уполномоченного подразделения банка россииФорма информационного щита на объектах строительства, реконструкции и капитального ремонта города москвыФорма информационного щита на санитарные рубки зеленых насаждений города москвыФорма информационной карты. сведения о повреждениях, дефектах, отказах оборудования, проявившихся при эксплуатации атомной станции (рекомендуемая форма)Форма информационной карты. сведения об отклонениях показателей качества сред от нормируемых значений, нормальных для безопасной эксплуатации атомной станции (рекомендуемая форма)Форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательстваФорма информированного добровольного согласия на вакцинациюФорма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательствоФорма информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство в тч переливание кровиФорма информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентовФорма информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий