145509
Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
Применительно в ст. 214 ТК РФ
Полное наименование организации
(Сокращенное наименование орг.)
АКТ № __
Об установлении факта уклонения___________ (укажите ФИО работника)
от прохождения обязательного медицинского осмотра
Мной,____________ (укажите ФИО и должность лица, составляющего акт), в присутствии____________ (укажите ФИО и должность работника) и__________ (укажите ФИО и должность работника) составлен настоящий акт о нижеследующем:
Приказом от_______(укажите реквизиты) ________(укажите ФИО и должность работника) направлен в___________ (укажите наименование медицинского учреждения) для прохождения «»___20__г. периодического медицинского осмотра, однако сего числа он в течение всего рабочего дня находился на своем рабочем месте на ______(указать адрес).
Мои неоднократные требования проследовать в__________ (укажите наименование медицинского учреждения) для прохождения «»___20__г. медицинского осмотра_________ (укажите ФИО работника) проигнорировал без объяснения причин. Таким образом, приказ от____(указать реквизиты) не выполнен, периодический медицинский осмотр «»___20__г. ________(укажите ФИО и должность работника) не прошёл.
Акт составлен в ________(указать) экз. Первый экземпляр приобщается к приказу от___(указать реквизиты).
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника подпись ФИО
От ознакомления с настоящим актом под расписку_______ (укажите ФИО и должность работника)отказался, в связи с чем акт зачитан вслух.
Причин отказа от ознакомления с актом _____________(укажите ФИО и должность работника) не привёл.
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
________________________/_____
(должность, Ф.И.О.) (подпись)