144535
Документ обязателен к применению
в соответствии с абз. 6 ч. 3 ст. 229.2 ТК РФ
Составляется работодателем
Обязательная форма
Утверждена Постановлением Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
|
“
|
|
”
|
|
201
|
|
г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
|
|
|
|
|
Опрос начат в
|
|
час.
|
|
мин.
|
Опрос окончен в
|
|
час.
|
|
мин.
|
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
|
от “
|
|
”
|
|
201
|
|
г. №
|
|
,
|
организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество
2) дата рождения
3) место рождения
4) место жительства и (или) регистрации
телефон -
5) гражданство
6) образование
7) семейное положение, состав семьи
8) место работы или учебы
9) профессия, должность
10) иные данные о личности опрашиваемого
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в
опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
(каких именно,
кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего “
|
|
”
|
|
201
|
|
г. с
|
,
, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
.
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления
|
|
. Содержание заявлений:
|
|
|
(поступили, не поступили)
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
______________________________________________________________________________________________________
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)