Дляработодателя: охрана труда: документы при несчастных случаях на производстве: обязат утв: сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Документ обязателен к применению

в соответствии с ч. 4 ст. 230.1 ТК РФ,

п. 36 Приложения №2 к Постановлению

Минтруда России от 24.10.2002 N 73

Составляется работодателем

Обязательная форма

Утверждена Постановлением Минтруда России

от 24.10.2002 N 73

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший         

(дата несчастного случая)

с 

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) 

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

       ;

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)                 рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве                 руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
               руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)
               руб.;

7)        суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

       руб.;

(сумма строк 4 – 7)

8)        сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

       ;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) 

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

       ;

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве 

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)