144532
Документ обязателен к применению
в соответствии с абз. 5 ст. 228 ТК РФ,
ст. 228.1 ТК РФ
Составляется работодателем
Обязательная форма
Утверждена Постановлением Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом) <*>
1.
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вид
экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
телефон, факс)
2.
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
3.
(число пострадавших, в том числе погибших)
4.
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего /пострадавших/, профессия
/должность/ <**>, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого
пострадавшего отдельно)
5.;
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/
- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7.
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.