Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

                        ___________________________________________________

                        (должность руководителя, наименование работодателя)

                        ___________________________________________________

                                                      (Ф.И.О. руководителя)

                                              от __________________________

                                              _____________________________

                                              (должность, Ф.И.О. работника)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           работника, обучающегося в образовательном учреждении

         среднего профессионального образования, о предоставлении

            отпуска с сохранением среднего заработка для сдачи

                    итоговых государственных экзаменов

    Я обучаюсь в _________________________________________________________,

                     (наименование образовательного учреждения среднего

                               профессионального образования)

имеющего свидетельство о государственной аккредитации ____________________,

                                                    (регистрационный номер)

выданное _________________________________________________________________,

         (дата выдачи, полное наименование органа, выдавшего свидетельство)

по заочной (или: очно-заочной (вечерней)) форме обучения.

    В  период  с  "__"_________  ___  г. по "__"_________ ___ г. проводится

сдача итоговых государственных экзаменов.

    На   основании  абз.  4  ч.  1  ст.  174  Трудового  кодекса  РФ  прошу

предоставить мне дополнительный отпуск с сохранением среднего заработка для

сдачи   итоговых   государственных   экзаменов   -   сроком  один  месяц  с

"__"_________ ___ г. по "__"_________ ___ г.

    Приложение:

    Справка-вызов <1> от "__"_________ ___ г. N ____.

    ________________________/________________

            (Ф.И.О.)             (подпись)

    "__"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 1 к Приказу Минобразования России от 17.12.2002 N 4426 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного оплачиваемого отпуска и других льгот, связанных с обучением в среднем специальном учебном заведении, имеющем государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 16.01.2003 N 4120).