Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

________________________________________

(должность руководителя, наименование

работодателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________

_____________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

работника, обучающегося в имеющем государственную

аккредитацию образовательном учреждении среднего

профессионального образования по очной форме обучения,

совмещающего учебу с работой, о предоставлении отпуска

без сохранения заработной платы для прохождения

промежуточной аттестации

    Я обучаюсь в _________________________________________________________,

                     (наименование образовательного учреждения среднего

                               профессионального образования)

имеющем       свидетельство       о       государственной      аккредитации

__________________________, выданное _____________________________________,

  (регистрационный номер)              (дата выдачи, полное наименование

                                        органа, выдавшего свидетельство)

по заочной (или: очно-заочной (вечерней)) форме обучения.

На основании абз. 3 ч. 2 ст. 174 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне дополнительный учебный отпуск без сохранения заработной платы для прохождения промежуточной аттестации сроком 10 календарных дней с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

Приложение:

Справка-вызов <1> от "___"________ ___ г. N ___.

    __________________________/________________

             (Ф.И.О.)              (подпись)

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 2 к Приказу Минобразования России от 17.12.2002 N 4426 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного оплачиваемого отпуска и других льгот, связанных с обучением в среднем специальном учебном заведении, имеющем государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 16.01.2003 N 4120).