Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

________________________________________

(должность руководителя, наименование

работодателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________

_____________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

работника, обучающегося в образовательном учреждении

среднего профессионального образования, о предоставлении

отпуска с сохранением среднего заработка для прохождения

промежуточной аттестации

    Я обучаюсь на ____ курсе _____________________________________________,

                               (наименование образовательного учреждения

                                среднего профессионального образования)

имеющего       свидетельство       о      государственной      аккредитации

__________________________, выданное _____________________________________,

  (регистрационный номер)               (дата выдачи, полное наименование

                                        органа, выдавшего свидетельство)

по заочной (или: очно-заочной (вечерней)) форме обучения.

В период с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. проводится промежуточная аттестация.

На основании абз. 2 ч. 1 ст. 174 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне дополнительный отпуск с сохранением среднего заработка для прохождения указанной аттестации сроком на 30 (для третьего и последующих курсов - 40) календарных дней с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

Приложение:

Справка-вызов <1> от "___"________ ___ г. N ____.

    __________________________/________________

             (Ф.И.О.)              (подпись)

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 1 к Приказу Минобразования России от 17.12.2002 N 4426 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного оплачиваемого отпуска и других льгот, связанных с обучением в среднем специальном учебном заведении, имеющем государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 16.01.2003 N 4120).