Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

________________________________________

(должность руководителя, наименование

работодателя)

________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________

_____________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ

работника, обучающегося в учебном учреждении высшего

профессионального образования, о предоставлении ему

учебного отпуска с сохранением заработной платы

для подготовки и защиты выпускной квалификационной работы

и сдачи итоговых государственных экзаменов

    Я обучаюсь на ____ курсе _____________________________________________,

                               (наименование образовательного учреждения

                                 высшего профессионального образования)

имеющего       свидетельство       о      государственной      аккредитации

__________________________, выданное _____________________________________,

  (регистрационный номер)              (дата выдачи, полное наименование

                                        органа, выдавшего свидетельство)

по заочной (или: очно-заочной (вечерней)) форме обучения.

В период с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. проводится подготовка и защита выпускной квалификационной работы и сдача итоговых государственных экзаменов.

На основании абз. 3 ч. 1 ст. 173 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне дополнительный отпуск с сохранением среднего заработка для подготовки и защиты выпускной квалификационной работы и сдачи итоговых государственных экзаменов - сроком четыре месяца с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

Приложение:

Справка-вызов <1> от "___"________ ___ г. N ____.

    __________________________/________________

             (Ф.И.О.)              (подпись)

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 1 к Приказу Минобразования России от 13.05.2003 N 2057 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного отпуска и других льгот, связанных с обучением в высшем учебном заведении, которое имеет государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 11.07.2003 N 4889).