Заявление работника, обучающегося в учебном учреждении высшего профессионального образования, о предоставлении ему учебного отпуска с сохранением заработной платы для прохождения промежуточной аттестации

________________________________________ (должность руководителя, наименование работодателя) ________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от ________________________________________ (должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ работника, обучающегося в учебном учреждении высшего профессионального образования, о предоставлении ему учебного отпуска с сохранением заработной платы для прохождения промежуточной аттестации
Я обучаюсь на ____ курсе _____________________________________________,
(наименование образовательного учреждения
высшего профессионального образования)
имеющего       свидетельство       о      государственной      аккредитации
__________________________, выданное _____________________________________,
(регистрационный номер)              (дата выдачи, полное наименование
органа, выдавшего свидетельство)
по заочной (или: очно-заочной (вечерней)) форме обучения.
В период с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г. проводится промежуточная аттестация.
На основании абз. 2 ч. 1 ст. 173 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне дополнительный отпуск с сохранением среднего заработка для прохождения указанной аттестации сроком на 40 (для третьего и последующих курсов - 50) календарных дней с "___"________ ___ г. по "___"________ ___ г.

Приложение:
Справка-вызов  1  от "___"________ ___ г. N ____.

__________________________/________________
(Ф.И.О.)              (подпись)

"___"________ ___ г.


1 Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 1 к Приказу Минобразования России от 13.05.2003 N 2057 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного отпуска и других льгот, связанных с обучением в высшем учебном заведении, которое имеет государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 11.07.2003 N 4889).