Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

                        ___________________________________________________

                        (должность руководителя, наименование работодателя)

                        ___________________________________________________

                                                      (Ф.И.О. руководителя)

                                              от __________________________

                                              _____________________/_______

                                              (должность, Ф.И.О. работника)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             работника, обучающегося в имеющем государственную

              аккредитацию образовательном учреждении высшего

          профессионального образования по очной форме обучения,

            совмещающего учебу с работой, о предоставлении ему

             учебного отпуска без сохранения заработной платы

                 для прохождения промежуточной аттестации

    Я обучаюсь в __________________________________________________________

                      (наименование образовательного учреждения высшего

                               профессионального образования)

имеющего свидетельство о государственной аккредитации ____________________,

                                                    (регистрационный номер)

выданное _________________________________________________________________.

        (дата выдачи, полное наименование органа, выдавшего свидетельство)

    На   основании  абз.  4  ч.  2  ст.  173  Трудового  кодекса  РФ  прошу

предоставить  мне  дополнительный  учебный отпуск без сохранения заработной

платы   для   прохождения   промежуточной   аттестации  сроком  15  дней  с

"__"_________ ___ г. по "__"_________ ___ г.

    Приложение:

    Справка-вызов <1> от "__"_________ ___ г. N ____.

    ________________________/________________

            (Ф.И.О.)             (подпись)

    "__"_________ ___ г.

--------------------------------

<1> Справка-вызов оформляется в соответствии с Приложением N 2 к Приказу Минобразования России от 13.05.2003 N 2057 "Об утверждении форм справки-вызова, дающей право на предоставление по месту работы дополнительного отпуска и других льгот, связанных с обучением в высшем учебном заведении, которое имеет государственную аккредитацию" (зарегистрировано в Минюсте РФ 11.07.2003 N 4889).