zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii
Приложение 1
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 551
Регистрационный номер: _____________________________ от ________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
______ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности.
______ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N _____, предоставленной ____________________
_________________________________________, срок действия с ________________
(наименование лицензирующего органа)
по _____________________
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица/фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, если │ │
│ │имеется), данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │
│ │лица; место жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────┬──────────┴───────┬─────────────────────────────┤
│6. │Вид обособленного │Адреса мест │Виды работ, осуществляемые на│
│ │объекта │осуществления │объекте │
│ │ │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
│ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │____ <*> Аптека │ │____ <*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами с │
│ │ │ │правом работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами без│
│ │ │ │права работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │____ <*> Аптечный │ │____ <*> розничная торговля │
│ │пункт │ │лекарственными средствами с │
│ │ │ │правом работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами без│
│ │ │ │права работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │____ <*> Аптека ЛПУ │ │____ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств, с правом работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> с правом │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств, без права работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> без права │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств, с правом работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН; │
│ │ │ │____ <*> без права │
│ │ │ │изготовления лекарственных │
│ │ │ │средств, без права работы с │
│ │ │ │сильнодействующими и │
│ │ │ │ядовитыми веществами списков │
│ │ │ │ПККН │
│ ├────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │____ <*> Аптечный │ │____ <*> розничная торговля │
│ │киоск │ │лекарственными средствами │
│ │____ <*> Аптечный │ │ │
│ │магазин │ │ │
├───┼────────────────────┴───────────┬──────┴─────────────────────────────┤
│7. │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан _____________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в │Дата выдачи │
│ │Единый государственный реестр │Бланк: серия ________ N ___________ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном предпринимателе │ │
│ │в Единый государственный │ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9. │Государственный │Выдан _____________________________ │
│ │регистрационный номер (для │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридического лица) │Дата выдачи │
├───┼────────────────────────────────┤Бланк: серия _________ N __________ │
│10.│Данные документа, │ │
│ │подтверждающего факт внесения │ │
│ │изменений в сведения о │ │
│ │юридическом лице в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.│Наименование, код подразделения │ │
│ │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │Код подразделения │
│ │ ├────────────────────────────────────┤
│ │ │Адрес налоговой инспекции _________ │
│ │ │___________________________________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа о постановке │Выдан _____________________________ │
│ │ │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи │
│ │ │Бланк: серия _________ N __________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14.│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15.│Адрес электронной почты (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"___" __________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________________, представил, а лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "__" __________________ 200_ г. за N _______________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
1.
|
Заявление
|
|
|
2.
|
Копии учредительных документов
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для
осуществления лицензируемой деятельности
|
|
|
6.
|
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии помещений требованиям
санитарных правил
|
|
|
7.
|
Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности и
сертификата специалиста
|
|
|
8.
|
Доверенность на лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ____________________
_________________________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.