ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении
(выбрать нужное) лицензии
|
|
|
(полное, фирменное, сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
в лице
|
|
|
(наименование должности и Ф.И.О руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
|
|
|
просит
|
|
|
(выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию и др.)
|
на
|
|
|
(указать вид деятельности1)
|
Местонахождение заявителя
|
|
|
(индекс, юридический адрес2)
|
|
|
(индекс, почтовый адрес)
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
Телефон с указанием кода города
|
|
|
Факс
|
|
|
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
|
|
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -
|
|
для юридического лица, и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
|
|
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
|
|
индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
|
Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи3. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.
|
|
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
(наименование должности, подпись, инициалы, фамилия)
|