Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства экономики Московской области

по исполнению государственной функции

по проведению аккредитации граждан

и организаций, привлекаемых к проведению

мероприятий по контролю

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

В _________________________________________________________________________

              (указывается наименование органа по аккредитации)

на  предоставление  свидетельства  об  аккредитации  в  качестве  эксперта,

экспертной  организации  (нужное  подчеркнуть),  привлекаемых к  проведению

мероприятий по контролю при осуществлении _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются сфера государственного контроля и перечень видов деятельности

   (работ, услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий

                               по контролю)

1. От _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

      форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения _______________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                            юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер  записи о государственной

регистрации юридического лица _____________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

        сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

                             юридических лиц)

4. Место жительства _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

         телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                   удостоверяющего личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

___________________________________________________________________________

        (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет

                            в налоговом органе)

6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _________________

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от "___"

_________ 20__ г.

8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

_______________________  __________________________  ______________________

      (должность          (подпись уполномоченного    (инициалы, фамилия

уполномоченного лица)              лица)             уполномоченного лица)

М.П.