Заявление о предоставлении свидетельства (дубликата) о государственной регистрации продукции

Приложение N 1 к Инструкции о порядке оформления свидетельства о государственной регистрации (перерегистрации), оформления дубликатов, копий свидетельств о государственной регистрации продукции, приостановления действия или аннулирования свидетельств
о государственной регистрации

Регистрационный номер N ______      Руководителю Территориального
_______ 20_____ г. Отдел N ___      управления Федеральной службы
Регистратор __________________      по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека по городу Москве
Филатову Н.Н.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА (ДУБЛИКАТА) О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРОДУКЦИИ
Заявитель ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, для предпринимателя - фамилия, имя,
отчество, место жительства, документ, удостоверяющий личность)
Юридический адрес заявителя: _____________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: _____________________________________
(включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления деятельности, связанной
с выпуском продукции)
Контактное лицо _______________________________, телефон _________
(Ф.И.О.)
Наименование продукции: __________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение:  опись  документов,  представляемых  для получения
свидетельства о государственной регистрации продукции.

Примечание.
Заявитель ____________ ____________________________
М.П.      (подпись)     (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------

Дата поступления документов в отдел ___________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начальника(ов)    отдела(ов)    Территориального    управления
Роспотребнадзора  по  городу  Москве  о возможности предоставления
свидетельства о государственной регистрации продукции.
По  результатам  рассмотрения документов данная продукция (не)
соответствует    1    требованиям   нормативных  документов,  (не)
подлежит  1  государственной регистрации.

Начальник отдела
надзора за:   условиями труда        (номер отдела 03)
питанием населения     (номер отдела 04)
условиями воспитания   (номер отдела 05)
и обучения
условиями проживания   (06)
и состоянием
коммунально-бытовых
объектов
________ 200_ г. _________   ______________________
(дата)          (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________, тел.
Начальник отдела регистрации и лицензирования (номер отдела 13)

________ 200_ г. _________   ______________________
(дата)          (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________, тел.


1 В случае отказа в государственной регистрации продукции прилагается документ, его мотивирующий.



Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по г. Москве от 05.09.2005 № 61