133542
Приложение N 5
к Административному регламенту Федеральной
службы по ветеринарному и фитосанитарному
надзору предоставления государственной
услуги по государственной регистрации
лекарственных препаратов для ветеринарного
применения, утвержденному приказом
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 28 июля 2021 N 846
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Прошу подтвердить государственную регистрацию лекарственного препарата и выдать бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата в связи с завершением 5 летнего срока действия прежнего регистрационного удостоверения государственной регистрации
.
(торговое наименование лекарственного препарата)
1. Сведения о держателе регистрационного удостоверения лекарственного препарата:
наименование ;
адрес ;
телефон:
|
|
, факс (при наличии):
|
|
;
|
адрес электронной почты (при наличии): ;
место производства: .
2. Сведения о регистрационном удостоверении:
номер ,
дата государственной регистрации лекарственного препарата:
3. Сведения о лекарственном препарате:
торговое наименование лекарственного препарата ;
международное непатентованное, или группировочное наименование, или химическое наименование:
;
состав лекарственного препарата
;
(указать перечень веществ, входящих в состав с указанием количества каждого из них)
лекарственная форма .
4. Документы, содержащие результаты мониторинга эффективности и безопасности лекарственного
препарата в утвержденной форме2 от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. на
|
|
л.
|
5. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1) ;
2) ;
n) .
Заявление подает
(полное наименование организации заявителя, фамилия имя отчество (при наличии)
представителя
адрес, телефон, адрес электронный почты (при наличии)
на основании документа, подтверждающего полномочия заявителя (при необходимости).
|
/
|
|
(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
|
Печать (при наличии)
2 Приказ Минсельхоза России от 24 октября 2011 г. N 376 "Об утверждении формы документа, содержащего результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для ветеринарного применения в целях подтверждения его государственной регистрации".