Заявление о подключении или заключении договора подключения объекта капитального строительства к

Заявление о подключении (или: заключении договора подключения) объекта капитального строительства к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения

________________________________________________________________________________



                                     ______________________________________

                                         (наименование организации,

                                    осуществляющей холодное водоснабжение

                                           и (или) водоотведение)

                                   адрес: _______________________________

                                   от ___________________________________

                                      (наименование или Ф.И.О. заявителя)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: __________, факс: __________,

                                   адрес электронной почты: _____________

                               Заявление

        о подключении (заключении договора подключения) объекта

        капитального строительства к централизованным системам

              холодного водоснабжения и/или водоотведения

  ________________________________________ на основании ч. ч. 1, 2 ст. 18

     (наименование или Ф.И.О. заявителя)

Федерального   закона   от   07.12.2011   N 416-ФЗ   "О   водоснабжении   и

водоотведении"   просит   заключить   договор   о   присоединении   объекта

капитального    строительства   к   централизованным   системам   холодного

водоснабжения и (или) водоотведения и подключить _________________________,

                                                 (наименование объекта

                                              капитального строительства)

расположенного по адресу: ________________________________________________,

к централизованным системам холодного водоснабжения и (или)  водоотведения.

  ____________________________________ выполнены мероприятия, необходимые

   (наименование или Ф.И.О. заявителя)

для  фактического  присоединения  объекта  к  сетям  инженерно-технического

обеспечения, что подтверждается __________________________________________.

  Приложения:

  1.  Документы,  подтверждающие  выполнение мероприятий, необходимых для

фактического   присоединения   объекта   к   сетям   инженерно-технического

обеспечения.

  2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если

заявление подписывается представителем заявителя).

  "___"__________ ____ г.

  Заявитель (представитель)

  _________________________

          (подпись)